H27-S097【健康保険】被保険者高額療養費支給申請書


健康保険被保険者高額療養費支給申請書健康保険被保険者高額療養費支給申請書は、被保険者または被扶養者の医療費自己負担額が一定の基準を超えた場合に、超過分の払い戻しを受けるための申請書です。なお、自己負担の限度額は年齢や所得によって異なりますので、こちらでご確認ください。空様式


●提出官署事業所を管轄する協会けんぽ支部または健康保険組合
●提出期限診療月の翌月の初日から2年間
●添付書類保険点数のわかる請求書や領収書、非課税証明書(低所得者の場合)


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▼ ワンポイントアドバイス

高額療養費制度の自己負担限度額等は、こちらで試算することができます。

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